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以下是第三部分——前内侧皮质支撑复位：前内侧皮质支撑复位
复位是骨折治疗的第一步，而且总是比其他因素更加重要。在股骨转子间骨折，骨折的复位质量评估方法包括，术中透视、术后拍片和CT扫描、3D重建等。
传统的骨折复位质量判断方法
骨折复位质量的判断通常采用Garden对线和骨块对位。最常用的标准是1995年Baumgartner等提出的方法[31]，分为好、可接受、差三个等次。
>> 骨折复位质量好的标准包括：（1）正位对线正常或轻度外翻，侧位成角＜20°；（2）任何骨块间错位＜4mm；
>> 可接受是指，对线与对位仅有一方面符合；
>> 差是，对线与对位两方面均不符合。
在这一评估标准中，主要骨折块的错位程度小于4mm即为解剖复位，而不管骨块错位的方位。
转子间骨折复位后的力学原理
转子间骨折复位后的一个重要力学原则，就是允许头颈骨块沿着内植物（拉力螺钉或螺旋刀片）的轴线进行滑动（称为望眼镜效应），通过股骨颈与股骨干之间的内侧和（或）前侧皮质对皮质的接触砥住，获得骨折的二次稳定。
如果此时没有获得前内侧皮质的相互砥住，则头颈骨块将继续向外滑动，直至得到位于髓腔之中的髓内钉主杆的阻挡支撑。
而如果是采用的侧板系统内固定，则头颈骨块将继续向外滑动，直至到达外侧壁（自身的骨性外侧壁，或人工的金属外侧壁）。
如果是采用DHS固定但发生围术期的外侧壁破裂，则没有任何外侧结构可以阻挡头颈骨块的退缩滑动，骨折很难获得二次稳定，容易发生骨折的持续塌陷和力学失败，如从股骨头切出、股骨干内移、肢体短缩，甚至内植物断裂等。
前内侧皮质支撑复位的提出
骨折内固定之后，头颈骨块是向外下方斜向滑动的，因此复位固定后的头颈骨块位置，对预测其滑动后能否与股骨干内侧皮质接触砥住而获得力学支撑，就非常重要。
前内侧皮质支撑复位首先由张世民等[32]在2015年提出。这一功能性复位理念，是针对股骨近端提出的，因为股骨近端在解剖上存在颈干角，且股骨近端骨折多采用固定角度的滑动型内固定器械治疗。
前内侧皮质支撑复位的术中透视
前内侧皮质支撑复位（皮质对皮质）包含正位(看内侧皮质)和侧位（看前侧皮质）两方面，重点是前内下角（斜位）的皮质是否有接触砥着。
斜位透视的方法：
>> 首先将螺旋刀片与髓内钉透视成一条直线（设为0°，因为螺旋刀片是打入股骨头正中，所以也是标准的侧位片）；
>> 然后每隔10°逐渐降低C臂机透视，观察前内侧皮质的影像；
>> 通常在30°时，可以去除所有重叠影像，清晰的显示出前内下角皮质的切线位。
术中评估头颈骨块与股骨干的关系，通过两者间的相互位置或沿内植物轴线（髓内钉通常为130°）滑动后的趋势，分为三个类型：正性、中性和负性（图3）。
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▲ 图3 前内侧皮质三种对位形式示意图（上排：显示内侧皮质，下排：显示前侧皮质）前内侧皮质支撑复位的影像评估
>> 正位透视影像
在正位透视影像，判断头颈骨块与股骨干内侧皮质的相互关系（或向外侧斜向滑动后的趋势）：
——如果头颈骨块的内侧皮质位于股骨干内侧皮质的内上方（一个皮质厚度，或4-5mm），则为正性皮质对位（皮质外嵌，端侧对位）。
——如果两者的内侧皮质平滑，则为中性对位（端端对位）。
——如果头颈骨块的内侧皮质位于股骨干内侧皮质的外上方，则为负性对位（皮质内嵌），意味着骨折复位不良，头颈骨块丧失了股骨干内侧皮质的支撑。
>> 侧位透视影像
在侧位透视影像，判断头颈骨块与股骨干前侧皮质的相互关系（或向外侧平行滑动后的趋势）。
——如果两侧皮质平滑接触，或皮质台阶（不论向前或向后）小于皮质厚度的一半或2mm，则为前侧皮质中性对位。
——如果头颈骨块居于股骨干前方超过皮质厚度的一半或2mm，则为正性对位。
——如果头颈骨块居于股骨干后方超过皮质厚度的一半或2mm（后陷），则为负性对位（表1）。
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▲ 表1 头颈骨块与股骨干三种皮质对位形式的比较中性对位不代表解剖复位
需要特别强调的是，透视下的内侧皮质平滑、中性对位并不代表着骨折的解剖复位。精确的区分皮质复位质量，有赖于外科医生的经验和影像增强器的精度。
平滑的中性皮质对位实际上包含了3种情况：真正的解剖对位、轻微的正性对位和轻微的负性对位，只是由于透视影像的分辨率不高而混杂在一起（2mm的皮质台阶辨别不清）。
因此我们使用中性对位这一名称代替透视下的解剖对位。在术后头颈骨块滑动获得二次稳定的过程中，轻微的负性对位有可能演变为真正的负性对位，从而失去真正的皮质支撑[32]。
正性皮质支撑复位
前内侧皮质支撑对位是一种非解剖的功能性骨折复位。临床上，正性皮质支撑复位在不稳定型转子间骨折中很容易得到，滑动后获得骨折的二次稳定。而真正的解剖复位在闭合手法复位中很难获得，透视下也很难证实。
正性皮质支撑复位是两侧皮质骨的端侧对位，股骨干的内侧皮质能够阻止头颈骨块的过度滑动。前侧皮质的对位接触同样能够提供坚强的支撑作用。
然而，考虑到头颈骨块是向外侧滑动这一事实，生物力学研究也证实了内侧皮质支撑较前侧更为重要[33,34]。当然，同时获得内侧和前侧共同的皮质支撑更好（图4）。此时，髋关节的负荷应力分布在皮质接触和内植物之间。
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▲ 图4 前内侧皮质正性支撑复位实例。（上）术中正位透视，显示内侧皮质正性对位；（中左）标准侧位透视，前侧皮质中性对位；（中右）前内侧斜位透视，显示前内下角皮质平滑对位；（下左）术后冠状面CT重建，显示内侧皮质端侧正性对位；（下右）术后3D-CT，显示真正的前内下角皮质支撑。注意：头颈骨块轻度的屈曲位旋转，使其下方尖齿向前，获得确定性的前内侧皮质对皮质的接触。
基于前内侧皮质支撑的复位标准和研究
已有多个临床病例组报告证实，正性皮质支撑组的术后颈干角和股骨颈长度丢失最少，下地负重行走较负性组更早，功能效果更好，髋股部疼痛更少[35-37]。
2015年，张世民团队[32]同时提出了一个骨折复位评分标准（表2）。复位质量好的标准包括：
>> 正位的颈干角正常或轻度外翻对线，内侧皮质阳性或中性对位；
>> 侧位成角为0度，前侧皮质平滑对位。
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▲ 表2 转子间骨折的复位质量标准 (张世民，2015)2019年，茆玮等对比研究了Baumgartner和Chang (张世民)骨折复位标准对临床治疗效果的预测效力，发现Chang法优于Baumgartner法，两者有显著的统计学差异。
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— 待续 —
敬请期待第四部分
「滑动后骨折复位改变和二次稳定」
「后内侧小转子股骨矩骨块」
文献来源：
Chang SM, Hou ZY, Hu SJ, Du SC. Intertrochanteric femur fracture treatment in Asia: what we know and what the world can learn. Orthop Clin N AM., 2020, 51(2): 189-205.图片
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